Wechselwirkungen von Cannabis mit anderen Arzneimitteln

Wie entstehen Wechselwirkungen mit Cannabis?

Die meisten Wechselwirkungen entstehen in der Leber, wo Enzyme der Familie Cytochrom P450 (kurz CYP) Arzneistoffe abbauen. THC wird über CYP2C9 und CYP3A4 zu Hydroxy THC (11 OH THC) umgewandelt, einem Abbauprodukt, das stärker und länger wirkt als THC selbst. CYP3A4 macht es anschließend unwirksam. Cannabidiol wird ebenfalls über CYP3A4 und CYP2C9 abgebaut, vor allem aber über CYP2C19.¹

Daraus folgen zwei Richtungen. Andere Medikamente können den Abbau der Cannabinoide bremsen oder beschleunigen; dann ist Cannabis das Opfer. Oder die Cannabinoide verändern den Abbau anderer Medikamente; dann sind sie Täter. In üblicher Dosierung sind THC und Cannabidiol nach Einschätzung von Fachleuten vor allem Opfer. Andere Arzneistoffe beeinflussen sie erst in Dosen, die deutlich über den meist verordneten liegen.¹

Wie stark das Interaktionspotenzial ist, wird unterschiedlich bewertet. Ein Bericht in PTAheute nennt es für THC auf Ebene der Enzyme praktisch vernachlässigbar, für Cannabidiol dagegen relevant: Es interagiere mit 53 in der EU zugelassenen Wirkstoffen, darunter Immunsuppressiva und Mittel gegen Epilepsie.² Andere Fachleute verweisen darauf, dass THC, Cannabidiol und Cannabinol mehrere Leberenzyme hemmen, darunter CYP3A4, CYP2D6 und CYP2C9. Die meisten Daten dazu stammen aus Laborversuchen.³

Was passiert bei Hemmern und Induktoren von CYP3A4?

Starke Hemmstoffe von CYP3A4 können die Spiegel der Cannabinoide deutlich erhöhen. Für das Mundspray mit Nabiximols, einem Extrakt mit THC und Cannabidiol, ist das gemessen: Das Pilzmittel Ketoconazol steigerte die Gesamtmenge an THC im Blut um 80 Prozent, die des Abbauprodukts 11 OH THC um etwa 260 Prozent und die von Cannabidiol um etwa 100 Prozent.⁴ Zu den starken Hemmern zählen auch das Antibiotikum Clarithromycin und Proteasehemmer gegen HIV. Höhere Spiegel können zu Nebenwirkungen wie starkem Erbrechen führen.¹

Umgekehrt beschleunigen Induktoren den Abbau. Das Tuberkulosemittel Rifampicin senkte die Menge an 11 OH THC um 87 Prozent und die von Cannabidiol um 60 Prozent.⁴ Weitere starke Induktoren sind Carbamazepin, Dexamethason und Johanniskraut. Sie können die Cannabinoide so weit absenken, dass sie nicht mehr wirken.¹

Die Zahlen für Fluconazol stammen aus der Fachinformation für Nabiximols, die die klinische Relevanz als nicht vollständig geklärt beschreibt. Sie empfiehlt, die Dosis anzupassen, wenn ein starker Hemmer begonnen oder beendet wird, und starke Induktoren möglichst zu meiden.⁴

Welche Rolle spielen CYP2C9 und die Gene?

Bei CYP2C9 kommen erbliche Unterschiede hinzu. Bei Menschen, die zwei Kopien einer bestimmten langsamen Genvariante tragen, war die Konzentration von THC nach Dronabinol dreimal so hoch, bei einer Kopie doppelt so hoch.⁵ Bei Nabilon hat CYP2C9 vermutlich ebenfalls die größte Bedeutung.⁵ Hemmstoffe von CYP2C9 wie Fluconazol, Cotrimoxazol, Fluoxetin und Amiodaron können die Belastung mit THC und Cannabidiol erhöhen.³

Welche Kombinationen sind besonders wichtig?

Clobazam und andere Mittel gegen Epilepsie

Am besten untersucht ist die Kombination von Cannabidiol mit Clobazam, einem Benzodiazepin gegen Krampfanfälle. Laut Fachinformation steigt der Spiegel des wirksamen Abbauprodukts Desmethylclobazam um das Drei bis Vierfache. Die Wechselwirkung geht in beide Richtungen, auch ein Abbauprodukt von Cannabidiol steigt um 47 Prozent. Schläfrigkeit und Sedierung nehmen zu, möglicherweise muss die Dosis von Clobazam sinken.⁶ Mit Valproat treten erhöhte Leberwerte häufiger auf, der Mechanismus ist unbekannt. Beim Immunsuppressivum Everolimus stieg die Belastung etwa auf das 2,5fache.⁶ Mehr zum Einsatz bei Epilepsie steht im Artikel Cannabidiol bei Epilepsie.

Gerinnungshemmer

Bei Gerinnungshemmern ist die Datenlage dünn. Gemeldet ist ein Fallbericht, in dem die Dosis von Warfarin bei gleichzeitigem Cannabis um 30 Prozent gesenkt werden musste.⁷ Für Phenprocoumon, einen Gerinnungshemmer aus der Gruppe der Cumarine, kann die Hemmung von CYP2C9 durch Cannabinoide das Blutungsrisiko erhöhen. Bei direkten oralen Antikoagulanzien wie Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban kann die Hemmung eines Transportproteins ihre Verfügbarkeit im Körper steigern.³ In den Fachinformationen für Nabiximols und Cannabidiol tauchen Gerinnungshemmer nicht ausdrücklich auf. Die Fachinformation für Cannabidiol fand bei Tolbutamid, das ebenfalls über CYP2C9 abgebaut wird, keine Veränderung.⁶ Wer Gerinnungshemmer nimmt, sollte die Kombination vor Beginn mit Praxis und Apotheke besprechen.

Sedativa, Opioide und Alkohol

Alkohol, Benzodiazepine, Opioide und Schlafmittel verstärken die dämpfende Wirkung.¹ Die Fachinformation für Nabilon beschreibt eine zusätzliche Dämpfung des zentralen Nervensystems mit Diazepam, Barbituraten, Alkohol und Codein.⁸ Bei Nabiximols soll Alkohol generell gemieden werden, besonders zu Beginn und nach Dosisänderungen. Mit Muskelentspannern wie Baclofen steigt theoretisch das Sturzrisiko.⁴ Bei Cannabidiol kann Alkohol Schläfrigkeit verstärken.⁶

Hormonelle Verhütung und Rauchen

Das Mundspray mit Nabiximols kann die Wirkung hormoneller Verhütungsmittel verringern, empfohlen wird zusätzlich eine Barrieremethode.⁴ Wer Cannabis raucht, beschleunigt über das Enzym CYP1A2 den Abbau mancher Medikamente, etwa von Theophyllin, Clozapin, Duloxetin und Olanzapin. Beim Verdampfen entfällt dieser Effekt, weil keine Verbrennungsprodukte entstehen.⁵ Mehr zu Risiken in der Schwangerschaft steht im Artikel Schwangerschaft und Stillzeit.

Wie hilft die Apotheke beim Interaktionscheck?

Apotheken prüfen Wechselwirkungen mit einer Datenbank. Bei Rezepturen mit Blüten oder Extrakten gibt es dort keinen passenden Eintrag. Als Behelf geben Apothekerinnen und Apotheker eines von drei zugelassenen Fertigarzneimitteln ein, je nachdem ob vor allem Cannabidiol, vor allem THC oder beides in ausgewogenem Verhältnis enthalten ist.¹

Patientinnen und Patienten mit Cannabis nehmen meist mindestens fünf Dauermedikamente. Die Apotheke kann ihnen deshalb die erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation anbieten.¹ Fachleute raten bei Menschen mit mehreren Erkrankungen, eine Medikationsanalyse zu erwägen. Manchmal lässt sich die Dosis der Begleitmedikamente, bei Schmerzpatienten etwa der Opioide, sogar verringern.² Mehr zur Rolle der Apotheke steht im Artikel Was die Apotheke bei Cannabis leistet.

Für den Start gilt ohne Wechselwirkungen der Grundsatz: niedrig beginnen, langsam steigern. Nimmt jemand Hemmstoffe dieser Leberenzyme, beginnt man noch niedriger und steigert langsamer.¹ Welche Nebenwirkungen dabei auftreten können, erklärt der Artikel Nebenwirkungen von Cannabisarzneimitteln.

Hilfe und Beratung

• Ärztlicher Bereitschaftsdienst 116 117: rund um die Uhr, etwa bei ungewöhnlicher Schläfrigkeit, Benommenheit oder auffälligen Blutungen außerhalb der Sprechzeiten.⁹
• Notruf 112 bei Bewusstlosigkeit, schwerer Atemnot oder starken Blutungen.
• Sucht & Drogen Hotline 01806 313031: täglich von 8 bis 24 Uhr, 0,20 Euro pro Anruf, bei Fragen zu Mischkonsum mit Alkohol oder anderen Substanzen.¹⁰