Cannabidiol bei Epilepsie: Was das zugelassene Arzneimittel kann und was nicht

Wofür ist Cannabidiol bei Epilepsie zugelassen?

Cannabidiol ist in der Europäischen Union für drei seltene Epilepsieformen zugelassen, jeweils ab einem Alter von zwei Jahren. Beim Lennox-Gastaut-Syndrom und beim Dravet-Syndrom wird es zusätzlich zu dem Antiepileptikum Clobazam gegeben, bei Anfällen im Rahmen einer Tuberösen Sklerose zusammen mit anderen Antiepileptika. Die Zulassung gilt seit 19. September 2019 in der gesamten EU.¹

Das Arzneimittel ist eine Lösung zum Einnehmen mit 100 Milligramm Cannabidiol pro Milliliter. Es ist als Arzneimittel für seltene Leiden (Orphan Drug) eingestuft. Beginnen und überwachen soll die Behandlung eine Ärztin oder ein Arzt mit Erfahrung in der Epilepsiebehandlung.¹

Alle drei Erkrankungen beginnen meist im Kindesalter und gelten als schwer behandelbar. Gezählt wurden in den Studien beim Lennox-Gastaut-Syndrom vor allem Sturzanfälle, beim Dravet-Syndrom Krampfanfälle. Für andere Epilepsien, etwa die häufigen fokalen Formen bei Erwachsenen, ist Cannabidiol nicht zugelassen.

Was zeigen die Zulassungsstudien?

In den Zulassungsstudien sank die Zahl der Anfälle unter Cannabidiol deutlich stärker als unter Placebo. Die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) stützte sich auf fünf randomisierte Studien mit zusammen mehr als 900 Teilnehmenden, in denen die Anfälle nach 14 bis 16 Wochen Behandlung ausgewertet wurden.¹ Die Fachinformation nennt die mittlere (mediane) Abnahme der Anfälle gegenüber dem Ausgangswert:²

Der Placeboeffekt war stark, auch ohne Wirkstoff gingen die Anfälle um bis zu einem Viertel zurück. Der eigentliche Vorteil von Cannabidiol liegt deshalb bei etwa 17 bis 30 Prozentpunkten.² In der Studie zur Tuberösen Sklerose wurde zusätzlich eine doppelt so hohe Tagesdosis geprüft. Weil sie mehr Nebenwirkungen brachte, ist die niedrigere Dosis die zugelassene Höchstdosis.²

Werden Kinder damit anfallsfrei?

Nur selten. 2018 erschien im Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry eine systematische Übersichtsarbeit zu sechs placebokontrollierten Studien mit 555 Teilnehmenden. Unter Cannabidiol wurden 7,8 Prozent anfallsfrei, unter Placebo 0,7 Prozent. Bei 43,5 Prozent halbierten sich die Anfälle, unter Placebo bei 25,0 Prozent.³

Schwere unerwünschte Ereignisse traten in derselben Arbeit bei 18,9 Prozent der behandelten Personen auf, unter Placebo bei 6,8 Prozent. Die meisten Studien finanzierte ein einziger Hersteller. Fast alle Teilnehmenden waren Kinder und Jugendliche mit seltenen Epilepsien, auf häufigere Epilepsieformen lassen sich die Ergebnisse daher nicht übertragen.³

Vor den großen Zulassungsstudien war die Lage noch dünner. Ein Cochrane Review von 2014 fand nur vier kleine Studien niedriger Qualität mit 48 Patientinnen und Patienten, eine verlässliche Aussage zur Wirksamkeit sei nicht möglich.⁴ Für die drei zugelassenen Syndrome haben die späteren Studien diese Lücke geschlossen, für andere Epilepsien ist sie geblieben.

Wie bewertet der G-BA den Nutzen?

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 16. Mai 2024 für alle drei Anwendungsgebiete festgestellt, dass ein Zusatznutzen nicht belegt ist. Wirkungslos ist Cannabidiol damit nicht, der G-BA bemängelte vielmehr die Vergleichsgruppe. Die Teilnehmenden bekamen in den Studien Placebo zu ihrer bisherigen Medikation, obwohl sie weiter Anfälle hatten, und eine Anpassung der übrigen Antiepileptika war nicht vorgesehen. So fehlte der Vergleich mit einer bestmöglichen Standardtherapie.⁵⁶

Zur neuen Bewertung kam es, weil der Umsatz die Grenze von 30 Millionen Euro überschritten hatte. Ab dieser Grenze brauchen auch Orphan Drugs ein vollständiges Nutzendossier.⁷ Im Einzelfall könne Cannabidiol trotzdem eine relevante Therapieoption sein, hält der G-BA fest.⁵⁶⁷

Warum müssen die Leberwerte kontrolliert werden?

Cannabidiol kann die Leberenzyme ansteigen lassen, was in den Studien der häufigste Grund für einen Abbruch war.¹ Das Risiko hängt stark von der übrigen Medikation ab. Laut Fachinformation stieg der Leberwert ALT auf mehr als das Dreifache der Obergrenze:²

• bei 23 Prozent der Patienten, die zugleich Valproat und Clobazam nahmen,
• bei 19 Prozent mit Valproat ohne Clobazam,
• bei 3 Prozent mit Clobazam ohne Valproat und ebenso bei 3 Prozent ohne beide Mittel.

Auch die Dosis wirkt sich aus. Bei den höheren geprüften Tagesdosen lag die Rate bei 15 Prozent, bei der niedrigsten bei 3 Prozent. Transaminasen und Bilirubin müssen deshalb vor Beginn bestimmt werden, dann nach einem, drei und sechs Monaten und später regelmäßig. Wer Valproat nimmt oder schon erhöhte Werte hat, wird engmaschiger kontrolliert. Steigen die Transaminasen auf mehr als das Dreifache und das Bilirubin auf mehr als das Doppelte der Norm, muss Cannabidiol abgesetzt werden.²

Welche Wechselwirkung gibt es mit Clobazam?

Cannabidiol erhöht die Konzentration eines wirksamen Abbauprodukts von Clobazam, des N-Desmethylclobazams, auf das Dreifache bis Vierfache.² Das kann die Wirkung gegen Anfälle verstärken, ebenso die Müdigkeit. In den Studien waren 43 Prozent der Patienten mit Clobazam schläfrig, ohne Clobazam 14 Prozent. Werden Kinder stark schläfrig oder benommen, sieht die Fachinformation vor, die Dosis von Clobazam zu verringern.²

Weitere sehr häufige Nebenwirkungen sind verminderter Appetit, Durchfall, Fieber, Müdigkeit und Erbrechen.¹ Wie bei anderen Antiepileptika weist die Fachinformation auf ein mögliches Risiko für Suizidgedanken hin, das die vorliegenden Daten nicht ausschließen. Angehörige sollen auf Stimmungsänderungen achten.² Cannabidiol wird über Leberenzyme abgebaut, die auch viele andere Medikamente verarbeiten. Jedes neue Arzneimittel sollte deshalb vorher mit Praxis oder Apotheke abgesprochen werden. Mehr dazu im Beitrag Wechselwirkungen.

Was unterscheidet das Arzneimittel von frei verkäuflichen Ölen mit CBD?

Das zugelassene Arzneimittel enthält eine geprüfte, gleichbleibende Menge Cannabidiol, frei verkäufliche Öle und Kapseln tun das nicht verlässlich. Als Arzneimittel ist Cannabidiol seit 1. Oktober 2016 verschreibungspflichtig, unabhängig von Dosis oder Anwendungsweg. Weil es nicht berauscht, ist es kein Betäubungsmittel.⁸ Als Lebensmittel oder Nahrungsergänzung brauchen Produkte mit Cannabidiol laut dem Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit eine Zulassung als neuartiges Lebensmittel (Novel Food). Solche Zulassungen gibt es bislang nicht. Die Verbraucherzentralen halten die Produkte deshalb für nicht verkehrsfähig und raten vom Verzehr ab.⁹

Als vorläufige Obergrenze für Erwachsene nennt die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit 0,0275 Milligramm Cannabidiol pro Kilogramm Körpergewicht und Tag, bei 70 Kilogramm also etwa 2 Milligramm. Weil noch Daten fehlen, ist ein Sicherheitsabschlag eingerechnet.¹⁰ Die Dosen in der Epilepsiebehandlung richten sich ebenfalls nach dem Körpergewicht, liegen aber um ein Vielfaches höher, mit den beschriebenen Folgen für die Leber.²

Hinzu kommen Qualitätsprobleme. 2019 ließ die Lebensmittelüberwachung in Baden-Württemberg 49 Lebensmittel und Nahrungsergänzungsmittel mit Hanf oder CBD untersuchen. Wegen zu viel THC galten 17 Proben als nicht zum Verzehr geeignet und 11 als gesundheitsschädlich. 29 Proben stufte die Behörde als nicht zugelassene neuartige Lebensmittel ein.¹¹ Wer solche Öle neben Antiepileptika einnimmt, riskiert dieselben Wechselwirkungen wie mit dem Arzneimittel, nur ohne Kontrolle der Dosis und der Leberwerte.

Wie sich Cannabidiol und THC grundsätzlich unterscheiden, erklärt der Beitrag THC und CBD. Einen Überblick über alle Arzneiformen bietet Darreichungsformen von Medizinalcannabis.